医保综合改革彰显惠民特质

斗牛士

日前，区医保局在开展“双随机、一公开”行政执法检查中，发现某药店存在留置社保卡、串换销售、线下现金销售行为以及在售商品未入库等现象。在约谈药店法人代表、核实相关违规情况后，该局根据医保协议管理有关规定，作出解除该药店基本医疗保险服务协议并扣除违规费用4882.3元的处理。

医保基金是实现人民群众更高水平医疗保障的关键支撑，被称为群众的“救命钱”。“今年1月机构改革后，我局正式挂牌，因此，今年是积极深化医保综合改革特殊的一年。”区医保局相关负责人说。

崭新的机构，承担着新使命，展现着新作为。今年，该局通过“监管+服务”两手抓，积极贯彻落实省局基金监管三年行动计划，持续有效开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”行动，全面查堵医保基金管理漏洞，为群众畅通异地就医、药品采购等流程，提高医保惠民水平。

今年以来，该局已稽核药店225家，稽核面92.59%，9家药店暂停结算，2家药店解除协议，不予支付基金45.15万元；稽核医院14家，不予支付基金10.84万元。在“双随机、一公开”行政执法检查与日常巡查的基础上，该局设置线上稽核专员，对“两定”机构（医保定点医疗机构和定点药店）的日常费用进行精细化审核，强化内部监控管理，目前共审核销售数据487.84万件，审核金额8.24亿元，扣款50.74万元。

把好外部审计关，全方位围堵稽核漏洞。我区通过引进第三方服务机构平安集团参与医保经办，形成政府主导，医保部门、财政部门和审计部门等监督的“管、办、监”分离机制，严格规范费用审核、报销、结算等业务流程。

医保结算领域的便利化越来越显著。长三角异地就医“一卡通”一直都是北仑市民的迫切期待，如今，在北仑参保的市民，可持社保卡在上海、苏州、芜湖等省外城市以及省内所有城市的部分医院直接结算门诊、住院费用。

此外，为方便流动人口和随迁老人，目前区内有8家医院可为在参保地医保经办机构备案过的市民，提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

医保惠民水平提档升级，让群众买得到、用得上、能报销。今年，该局着力提升户籍居民医保A档参保率，户籍居民医保参保率达到99.28%。推进符合条件的困难群体“应保尽保”，免缴人员参保率达到100%。进一步完善大病保险制度，将苯丙氨酸食品饮料（奶粉）等苯丙酮尿症特殊治疗食品纳入保障范围，并指定定点医院保障；将9种特药纳入国家乙类药品零星报销支付标准。

民生之计，就是要让群众有更多的获得感。下一步，该局将持续净化医保基金运营环境，全面促进医保服务保障为民，在非北仑户籍青年及子女大病医保救助落地等方面，为医保综合改革贡献“北仑经验”。