加强两定机构监管 维护参保人员利益

斗牛士

　　自全民参保制度建立以来，医保诈骗现象屡次冒头，既有参保人员骗保案件，也有医疗机构骗取医保基金的行为，为保障医保基金的安全，医保中心从网上审核和实地巡查两方面加强对区内两定机构的监管。
　　一是继续深入推进阳光医保平台建设，精细化网上审核，全区51家定点医院阳光医保平台推进工作已顺利完成，中心将按照医保医师管理规定，对签订医保医师协议的医师实行积分累计考核管理，做好定点医疗机构日常费用的联网审核，大额医疗费用、非正常就医费用审核，以及医疗费用嫌疑人员稽核，做好阳光医保智能审核业务工作。加强零售药店日常网上审核和对零售药店药师参保情况审核力度。中心将零售药店的药师管理工作纳入日常工作项，每月对药师未参保或者参保暂停的药店摸清情况，有人员变动的及时备案。2018年1-2月，共网上审核就医配药人次147.33万人次，涉及金额8541.63万元，扣款数12.1万元。
　　二是做好两定机构的巡查工作。区医保中心委托第三方负责区内两定机构定期和不定期巡查及监管工作。定点医疗机构实地巡查方面，重点检查医务室、乡镇卫生院、社区服务站点等是否存在留存参保人员证(卡)、为冒名就诊者提供方便、虚假住院或利用社会保障卡非法牟利等行为；定点零售药店实地巡查方面，从药师是否在岗、现场盘点是否账物相符、是否有相关财务制度、是否存在串换销售行为等方面进行检查，对网上审核存在异常或者有举报投诉的药店进行重点巡查，对异常情况进行审查，掌握情况。对存在违规行为的定点零售药店进行约谈，责令其限期整改，到期未整改的给以相应处罚，对严重违规的解除协议，促使定点药店规范经营。2017年度共对146家零售药店进行了实地巡查，约谈了21家违规零售药店。共计追回违规费用46798.64元，限期整改10家，暂停医保服务协议3家，其中一家零售药店严重违规，解除医保服务协议。
　　在下一步的工作中，区医保中心会继续加强监管力度，为参保群众提供更优质的服务。同时，中心在此警示用人单位及参保人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财务的行为，严重损害了广大参保人员的利益，也危害了医保制度的可持续发展，损人害己。防范和打击医保欺诈骗保违法行为将是一项常态性的工作，欢迎广大参保群众共同监督，发现问题积极提供相关线索。我区各定点医疗机构和定点零售药店要以此为戒，规范经营，杜绝此类事件的发生。